Par Philippe Bussières, physiothérapeute
Classiquement, les tendinopathies, par exemple aux tendons d'Achille, rotulien, à la coiffe des rotateurs ou aux épicondyliens et épitrochléens du coude, étaient nommées tendinites. Ce terme est trompeur car, dans la majorité des cas, les études histologiques ont démontré une absence de tout processus inflammatoire. Cela est particulièrement vrai dans les syndromes de sur-utilisation (Khan 2000). De plus en plus, on distingue donc les cas de tendinopathie avec processus inflammatoire ou tendinites, des cas de tendinopathie avec dégénérescence et absence de processus inflammatoire ou tendinoses (Clancy 1982, Leadbetter 1992, Nirschl 1979, Puddu 1976, ). Ces tendinites et tendinoses peuvent être compliqués par l'inflammation de l'enveloppe externe du tendon appelée paratenon. L'inflammation de cette enveloppe peut aussi arrivée seule. On parlera alors de paraténonites (avant on utilisait les termes péritendinite ou ténosynovite puisque le paratenon est rempli de liquide synovial), avec ou sans tendinite ou tendinose, souvent caractérisées par du crépitement.
Le pronostic de réhabilitation est moins bon dans les cas de tendinose que dans les cas de tendinite. Ainsi, lorsque le patient se présente tôt après une première apparition de signes et symptômes cliniques, la récupération s'effectue habituellement en moins de deux semaines pour une tendinite et en 6-10 semaines pour une tendinose. Lorsque le patient se présente dans un état plus chronique, il faut prévoir de 4 à 6 semaines de récupération pour une tendinite et 3 à 6 mois pour une tendinose (Khan 2000). L'échec du traitement conservateur est plus grand pour les tendinoses que pour les tendinites et nécessite plus souvent une chirurgie (Nirschl 1974). Le traitement est basé tout d'abord sur des techniques anti-inflammatoires pour la tendinite, alors qu'il vise à augmenter la synthèse, la maturation et la force du collagène dans les cas de tendinose. Ces traitements se font dans un programme global de rééducation comprenant le traitement médical, une diminution de la fréquence ou de l'intensité des charges à l'origine du problème, des corrections biomécaniques à l'aide d'orthèses ou d'apprentissage d'un meilleur geste, les agents physiques et les exercices.
Sous observations microscopiques, on remarque plusieurs différences entre un tendon souffrant de tendinopathie chronique et un tendon normal (Astrom 1995, Kraushaar 1999, Uhthoff 1997). Ainsi dans les cas de tendinopathies chronique on retrouvent généralement une perte de la continuité du collagène, une hypervascularisation et une absence de cellules inflammatoires. À l'exception des cas de traumatisme bien identifié, la tendinite est plutôt rare et on se retrouve la plupart du temps avec une tendinose. Celle-ci est liée au vieillissement, à des micro-traumatismes ou à une insuffisance vasculaire. Les lésions dégénératives de la tendinose ne sont pas assez importantes pour créer un état inflammatoire mais le cumul de celles-ci produisent un affaiblissement progressif du tendon.
Le diagnostic clinique différentiel d'une tendinite est difficile à faire avec certitude sans histopathologie (Jozsa 1997, Nichols 1992). Les tendinites chroniques sont même plus difficilement différenciables des tendinoses que des tendinites aiguës. Les tendinoses elles-mêmes consistent probablement en une variété de conditions touchant à la fois les cellules tendineuses, les fibres de collagène que les éléments non collagéniques de la matrice (Jozsa 1997). Ainsi, la tendinose peut être constituée d'un tissu cicatriciel faible, friable composé de fibres de collagène immature (Jozsa 1997, Nirschl 1979) ayant une perte de continuité (Khan 1999). Elle peut aussi être constituée d'un tissu durci, épais et rigide, caractéristique d'une dégénération hyaline (Selvanetti 1997).
Dans les cas de tendinites, il conviendra d'abord de circonscrire le phénomène inflammatoire. Par la suite, dès que la douleur le permettra, l'amélioration progressive de la force tensile du tendon devra se faire, en créant le moins d'irritation possible, ne visant au début qu'à mettre un peu de tension sur le tendon. Par la suite, les étirements et l'entraînement en endurance seront développés pour plus tard progresser vers l'entraînement de la force concentrique et éventuellement de la force eccentrique (mais demeurant toutefois sous maximaux par rapport à la force eccentrique maximale). Dans les cas de tendinite chronique, les cellules inflammatoires n'ont pénétré la zone de dégénération du tendon (Clancy 1982) et la guérison tarde alors à venir. Certains auteurs croient que lors des tendinites chroniques, la stimulation d'un processus inflammatoire, par exemple par une incision lors d'une chirurgie, avec l'ASTM (Augmented Soft Tissue Mobilization, Davidson 1997, Gehlsen 1999) ou avec les générateurs ESWT (Extra-corporeal Shock Waves Therapy, Rompe 1996), pourrait aider à stimuler la régénération de la matrice du tendon (Mooney 1998). Ce phénomène pourrait aussi peut-être expliqué les effets suggérés des frictions de Cyriax ou des exercices eccentriques sur les tendinopathies.
Tous les agents physiques susceptibles d'accroître la production
du collagène peuvent sans doute aider à la récupération
des tendinoses. Celles-ci répondent particulièrement
bien aux programmes de renforcement eccentrique (Alfredson
1998, Clement 1984, Curwin
1984, Fyfe 1992, Hölmich
1999, Jensen 1989, Niesen-Vertommen
1992 ) en autant que l'on garde en tête un temps
réaliste de récupération. Il semble que
l'entraînement de la force musculaire, principalement à l'aide
de contraction eccentrique, augmente la résistance tendineuse en
stimulant les mécano-récepteurs situés dans les ténocytes
à produire le collagène nécessaire à inverser
le cycle de la tendinose (Leadbetter 1992) et
améliore l'alignement des fibres de collagène et la formation
de ponts nécessaires à une bonne force tensile (Fyfe
1992, O'Brien 1992, Vilarta
1989). Le travail eccentrique se fera progressivement des vitesses
de contraction plus lentes (où l'on développe relativement
moins de force) vers les vitesses plus élevées (jusqu’à
1000/s, vitesse où la force eccentrique atteint à
son maximum). Les poids libres ou autres appareils de musculation,
les exercices fonctionnels ou les appareils isokinétiques peuvent
être employés pour produire des exercices eccentriques de
différentes intensités. Le protocole de Stanish (Fyfe
1992) est souvent utilisé, il consiste à :
1) étirement statique du tendon;
2) exercices excentriques (en progression vitesse lente, modérée,
vite);
3) augmentation de la résitance en reprenant la séquence
de progression de vitesse
ci-dessus;
4) à nouveau étirement;
5) glace.
Finalement, le programme sera éventuellement complété
par un entraînement plyométrique relié aux activités
spécifiques du patient.
Bibliographie
Alfredson, H. et coll. : "Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis", Am J Sports Med, 26 : 360-366, 1988.
Astrom, M. et A. Rausing : "Chronic Achilles tendinopathy : a survey of surgical and histopathologic findings", Clin Orthop, 316 : 151-164, 1995.
Clancy, W.G. : "Tendinitis and plantar fasciitis in runners", dans Prevention and Treatments of Running Injuries, D'Ambrosia, R. et D. Drez Eds., Charles B. Slack, Thorofare, NJ, 1982.
Clement, D.B. et coll. : "Achilles tendinitis and peritendinitis : etiology and treatment", Am J Sports Med, 12 : 179-184, 1984.
Curwin, S.L. et W.D. Stanish : Tendinitis : Its Etiology and Treatment, Toronto, Collamore Press, 1984.
Davidson, C.J. et coll. : "Rat tendon morphologic and functional changes resulting from soft tissue mobilization", Med Sci Sports Exer, 29 : 313-319, 1997.
Fyfe, I. et W.D. Stanish : "The use of eccentric training and stretching in the treatment and prevention of tendon injuries", Clin. Sports Med, 11 : 601-623, 1992.
Gehlsen, G. et coll. : "Fibroblast response to variation in soft tissue mobilization pressure", Med Sci Sports Exerc, 31 : 531-535, 1999.
Hölmich, P. et coll. : "Effectiveness of active physical training as treatment for long-standing adductor-related groin pain in athletes : randomised trial", Lancet, 353 : 439-443, 1999.
Jensen, K. et R.P. Difabio : "Evaluation of eccentric exercise in treatment of patellar tendinitis", Phys Ther, 69 : 211-214, 1989.
Jozsa, L. et P. Kannus : Human Tendons : Anatomy, Physiology, and Pathology, Human Kinetics, Champaign, IL, 1997.
Khan, K.M et coll. : "Histopathology of common tendonopathies : uptdate and implications for clinical management", Sports Med, 27 : 393-408, 1999.
Khan, K.M. et coll. : "Overuse tendinosis, not tendinitis", Phys Sports Med, 28 : 38-48, version Internet.
Kraushaar, B.S. et R.P. Nirschl : "Tendinosis of the elbow (tennis elbow) : clinical features and findings of histological, immunohistochemical, and electron microscopy studies", J Bone Joint Surg (Am), 81 : 269-278, 1999.
Leadbetter, W.B. : "Cell-matrix response in tendon injury", Clin Sports Med, 11 : 533-578, 1992.
Mooney, V. : "Overuse syndromes of the upper extremity : rational and effective treatment", J Musculoskel Med, 15 : 11-18, 1998.
Nichols, C.E. : "Patellar tendon injuries", Clin Sports Med, 11 : 807-813, 1992.
Niesen-Vertommen S.L. et coll. : "The effect of eccentric versus concentric exercise un the management of Achilles tendonitis", Clin J Sport Med, 2 : 109-113, 1992.
Nirschl, R.P. : "The etiology and treatment of tennis elbow", J Sports Med, 2 : 308, 1974.
Nirschl, R.P. et F.A. Pettrone : "Tennis elbow : the surgical treatment of lateral epicondylitis", J Bone Joint Surg (Am), 61 : 832-839, 1979.
O'Brien, M. : "Functional anatomy and physiology of tendons", Clin Sports Med, 11 : 505-520, 1992.
Puddu, G. et coll. : "A classification of Achilles tendon disease", Am J Sports Med, 4 : 145-150, 1976.
Rompe, J.D. et coll. : "Analgesic effect of extracorporeal shock-wave therapy on chronic tennis elbow", J Bone Joint Surg (Br), 78 : 233-237, 1996.
Selvanitti, A. et coll. : "Overuse tendon injuries : basic science and classification", Operative Tech Sports Med, 5 : 110-117, 1997.
Uhthoff, H.K. et H. Sano : "Pathology of failure of the rotator cuff tendon", Orthop Clin North Am, 28 : 31-41, 1997.
Vilarta, R. et B. de C. Vidal : "Anisotropic and biomechanical properties of tendons modified by exercises and denervation : aggregation an macromolecular order in collagen bundles", Matrix, 9 : 55-61, 1989.